一、辨治思路
慢性肝炎多见于乙型肝炎，属于“黄疸”、“胁痛”、“癥积”、“虚损”等范畴。疾病早期，湿热疫毒之邪侵及中焦，滞留肝胆，使肝失疏泄，脾失健运，从而出现胁痛、黄疸、恶心、厌油、腹胀、纳呆等症状。
湿热毒邪深伏于肝，日久伤肝血，损肝阴，热邪亦可伤阴，或患者素为阴虚体质，可见肝肾阴虚；肝炎偏于湿者，湿邪易伤阳气，湿毒壅塞脾土，滞肝气，损中阳，日久可见脾肾阳虚，另外，阳虚体质患者发病或者疾病前期大量用清热解毒药伤阳，亦可见脾肾阳虚。由于正虚邪恋，故见病情迁延不愈或反复发作。湿热久居或肝郁气滞，气血运行受阻，加上热邪灼伤津血，势必导致瘀血内停，形成肝硬化等不良后果。
治疗时宜根据疾病的不同时期、不同证型对症下药，但需要注意的是：疫毒、正虚、血瘀贯穿疾病始终，不可忽视。在辨证论治的基础上酌加解毒、扶正、活血等品方乃上策。西医治疗本病，多采用抗病毒、调免疫等法，这与中医解毒、扶正之法吻合。解毒是因为本病与病毒感染有关，不论急性还是慢性，病毒始终存在，影响健康，故解毒之品不可少；扶正也是病情需要使然，慢性肝炎之所以迁延不愈，可以说正虚是最主要原因，所谓邪之所凑，其气必虚，扶正之法自然可以改变正虚邪恋状态，有利于疾病向愈；活血往往被很多人忽视，慢性肝炎患者经过肝穿检查都会发现不同程度的肝损伤，日积月累有部分人可以发展到肝硬化，在治疗慢性肝炎的时候适当用一些活血药可以使这个隐患消除于萌芽状态。所谓“上工治未病”，总要比等发展到肝硬化时再考虑活血要好得多。另外，活血之法也可以改善肝内的血液循环，加速新陈代谢，对肝病的痊愈也有很大意义的。所以说“在辨证论治的基础上”，适当添加一些解毒、扶正、活血药可以明显地缩短疗程，效果也甚为稳捷。
在选药上，需要注意，解毒药多数寒凉，阳虚患者慎用，但可以选甘草、升麻等；扶正之品尽量不能助邪，比如肝炎急性期或者湿热明显，用人参、黄芪等扶正就不妥，容易加重湿热症状，但可以选蚂蚁、旱莲草等。活血药以丹参、桃仁为佳。丹参可去旧生新，功同四物。桃仁活血力宏，可逆转肝纤维化。
二、用药心得
1.旱莲草
早年治疗一慢性肝炎患者，阴虚体质，症见乏力，肢体困重，肝区隐痛，尿黄，舌苔微黄腻，给予补气、解毒、清利湿热药，效果不甚明显。10日后又出现咽干、腰膝酸软症状，乏力依旧，此为利湿伤阴之象，因生地、麦冬之类可助湿，对肝病属湿者实为不利。考虑旱莲草养阴不助湿，遂加旱莲草50，用药第2日，所有症状明显减轻。第3日，症状消失。想不到这味药的用与不用差别这么大。
中药药理学认为，旱莲草可以保肝解毒。一般阴虚兼湿热患者用药，养阴容易助湿，利湿又容易伤阴，而此药针对阴虚湿热患者，可以有效地解决上述矛盾问题，既能养阴扶正，又能凉血解毒，且不助湿，成了我治疗湿热型肝炎的必用药，最起码也起到了防止利湿伤阴的作用。
2.白矾
通常情况，降酶退黄治疗比较容易，但也有顽固者。对于转氨酶持续不降的，我曾试过用白矾5，加入方药中，起解毒降酶之用，效果的确很显著。记得几年前，一个顽固黄疸患者，转氨酶增高不退，用过茵陈蒿等很多药，就是不见好转，最后我在方中加了一味白矾，想不到黄疸迅速消退。当时我甚为吃惊，此后每遇到黄疸，转氨酶持续升高不降的，都会加一味白矾，每次都有很好的效果。白矾是一味难得的物美价廉之品，但需要中病即止，不宜久服，待转氨酶降至正常即可停用，一般不会反弹。这是我所知道的降酶中药里，见效速度最快的。
3.黄芪
慢性肝病患者多数都有乏力等气虚症状，对于补气之品，我首选黄芪。它在此证里显得很重要，但我要提示的是它的剂量。我一般用80-，多数4日内即可获显效。如果剂量在60以下，时有不效者，且见效缓慢。更重要的是，它还可以扶正以祛邪，对于没有气虚症状的也很有必要用，只是不需要大剂量了。假如患者热象比较明显，可能会因黄芪的甘温而助火，不过我在用药的时候，对热象明显的患者一定会重用凉血解毒药，足以抵消其温性。肝病也多会用柴胡这个引经药，柴胡疏肝理气，能流通气血，足以防止郁热的产生，所以不足为患。
4.鳖甲
众所周知，鳖甲能治疗肝硬化。有很多肝硬化患者由于体虚，常有出血倾向。此时即使明明知道证属瘀血，也不方便直接施以活血化瘀之法，然而鳖甲在软坚散结上有卓越功效，不但不伤气血，反而能扶正，重要的是能对肝硬化起到很明显的治疗作用。海藻等也可以软坚，但效果远不及鳖甲。鳖甲含动物胶、角蛋白等，不仅能抑制或逆转肝纤维化，而且能增加血浆蛋白水平，改善体质，缺点是仅适用于阴虚体质的患者。
5.蒲公英
对于肝炎患者，有人喜欢用芩、连等苦寒之品，有人喜欢用大黄泻下排毒。我个人认为，久服苦寒之品易伤脾胃，久服大黄泻下易伤正气，对急性病暂用可以，但对长期服药者不太适宜。久病服药应尽量无毒低毒，寒热偏度不大，蒲公英为我的首选，用于临床效果很是满意，其优点是安全无毒。其次还有白花蛇舌草、野菊花、甘草等。对湿热明显的患者，大剂量的蒲公英还可以致泻，使邪有出路。但需要注意的是，只能暂用或酌加白术，以防伤正或伤及脾胃。
6.蜂房
有一部分慢性肝炎患者症状表现为阳虚，我喜欢用蜂房治疗。它既能助阳，又能攻毒外出。慢性肝炎见阳虚症状的，毒邪深伏于肝，与湿胶结，加之正气不足，正虚邪恋而缠绵不愈。湿为阴邪，易伤阳气，而蜂房能助阳气，化湿邪，攻毒外出，一药三用。
7.茯苓
肝炎患者湿热型最多，针对湿邪，有人喜欢用车前子、茵陈等利湿，个人认为不妥。对于急性肝炎，这些药的确很有疗效，但对于慢性肝炎就不合适了。第一，肝炎属慢性者，至少有数月之久，此时早已肝病传脾而导致了脾虚湿盛，过用清利之品更可以伤脾，即使湿邪暂退，不久必然复生，甚至越祛越多。第二，过服清利之品可以伤阴，在介绍旱莲草的时候就已经提及，当湿邪与阴虚同时存在的时候，治疗往往会显得很被动，容易顾此失彼。茯苓一药，可健脾利湿，直接针对湿邪之源，可谓标本兼顾。另外，茯苓利湿作用缓和，即使久服亦很难伤阴。此乃解决慢性肝炎湿邪的不二药选。
三、辨证施药
1.肝胆湿热
右胁胀满，心烦口苦，目睛发黄，小便短赤，大便黏腻臭秽，舌苔黄腻，脉弦滑数。用药多选茯苓、龙胆草、栀子等。
2.肝郁脾虚
胁肋胀满不舒，情绪波动加重，善太息，乏力，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡苔白腻，脉弦弱或沉缓。用药多选柴胡、陈皮、白术、茯苓等。
3.肝肾阴虚
胁痛隐隐，双目干涩，低热盗汗，咽干口苦，头晕耳鸣，腰腿酸软，舌红苔薄，脉弦细数。用药多选女贞子、旱莲草、枸杞等。
4.脾肾阳虚
胁肋隐痛，腹部胀满，口淡无味，乏力喜卧，肢冷畏寒，性功能低下，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。用药多选黄芪、蜂房、肉桂等。
5.瘀血内停
胁痛夜重，拒按，胁下有时可触及癥块，面色晦暗，舌暗或有瘀斑，脉涩。用药多选三七、鳖甲、丹参等。
我们遇到的患者可能同时存在几种证型，临证需要灵活运用。这句话通用所有疾病，以后不再赘述。
四、验案选粹
1.何某，男，31岁
乏力，伴尿黄，右胁不适1个月。
10年前体检发现身患乙肝，因缺乏基本常识，多方求治、误治，加上情绪忧郁，渐渐出现乏力、右胁不适、尿黄等症状。近1个月因过度劳累，症状明显加重，来我门诊求治。患者体壮，症见乏力，喜卧，动则气短，周身困重，食少厌油，右胁部不适，身上发现蜘蛛痣，手掌发红，肝区叩击痛，小便色黄，大便正常，舌淡苔腻，脉弦弱。
诊断：慢性肝炎(湿热疫毒蕴结兼气虚)。
处方：黄芪白术20茯苓40蒲公英60升麻20栀子15苦参15桑寄生30丹皮20陈皮15柴胡20白矾5旱莲草30。
用药第二天，乏力明显减轻。第七天复诊，尿黄转清，余症全消，去白矾，继服15剂巩固治疗。
[体会]湿热疫毒之邪侵及肝脏，伤及营血，故见尿黄，肝区痛，蜘蛛痣等；邪之所凑，其气必虚，加上正邪交争多年，又因过度劳累，故见乏力，喜卧，气短；肝病及脾，故见食少厌油，肢体困重。方中大剂量蒲公英与栀子、升麻、苦参等同用，清热解毒利湿；大剂量黄芪扶正祛邪，以期正气存内，鼓邪外出，因为有清热凉血之品为伍，不但不惧其温能助热，而且能防寒凉太过，且黄芪为补肝佳品，能疗肝损；白术、陈皮健脾助运，兼化湿邪；柴胡引药入肝，又兼疏肝；白矾燥湿解毒；丹皮活血解毒；旱莲草凉血解毒，养阴而不助湿，防利湿伤阴和邪热伤阴；大剂量茯苓利小便，使邪有出路。
慢性肝炎属湿热疫毒者，单独清利湿热，而不除疫毒或不顾扶正，不足以获显效。因为久病的原因主要在疫毒深伏和正气不足。单独扶正而不祛邪也不行，即使正气转盛，邪气也未必去。因为疫毒之邪早已根深蒂固，又受湿热保护，与肝胶结而难舍难分，所以此病难治。方中黄芪兼能鼓邪外出；白术健脾以化湿邪；茯苓兼利小便，使邪有出路；旱莲草兼能凉血解毒以保肝；而祛邪的蒲公英等可使邪去而正易安，有利于正气复原。由此可见，扶正与祛邪同用，各负其责，又相互照应。此为我治疗慢性肝炎的用药思路，如今治疗此病，每每都很有把握，且疗效可靠。
该方剂量较大，实因患者体壮(多公斤)。提示：若患者有明显脾虚征象，蒲公英等寒凉之品不宜大量用，否则容易引起腹泻的不良反应。
2.车某，女，62岁
右胁痛1个月。
发现携带乙肝病毒已3年，一直无明显症状。近一月无明显诱因出现右胁疼痛连背，如针刺样，服某西药后，略有好转，一周前又明显加重，遂来我处求治。患者体瘦面黑，右胁刺痛，波及右侧后背，口干咽燥，目涩，小便略黄，大便干燥，舌红，苔薄黄而干，有裂纹，脉弦细数。
诊断：病毒性肝炎。
处方：枸杞20麦冬20生地20女贞子30旱莲草30川楝子20生麦芽40蒲公英30野菊花20丹皮20赤芍20丹参30。
药进5剂，症状减半，效不更方，继服15剂，临床治愈。
[体会]患者年老，肝，肾不足，虚火内生，肝阴不足则目涩，加上虚火熏灼，凝血为瘀，故见胁肋刺痛，双目干，口咽燥等。用枸杞子、麦冬、生地、女贞子、旱莲草养阴清热，川楝子、麦芽疏肝理气，丹皮、赤芍、丹参活血化瘀，蒲公英、野菊花、丹皮等凉血解毒。肝炎患者多数湿热为患，每治此病常首先想到清利湿热，然而此患者不但无湿，反而有燥，故避茵陈、车前子等而不用，反以滋阴为主治疗，以获得显效。
3.佟某，男，40岁
两年前体检发现身患乙肝，除偶感乏力外，无其他症状。近半月突觉乏力异常，伴肝区胀满不适，转氨酶略偏高，肢体困重，口水多，食少欲呕，房事力不从心，阳痿早泄，两脚发凉，腰酸尿频，舌暗苔白腻，脉寸滑尺沉。
诊断：病毒性肝炎。
处方：黄芪60茯苓30苍术15白术20巴戟天20淫羊藿20蜂房15土茯苓30茵陈30蜈蚣2。
药进15剂，症状全部消失，房事满意。
[体会]肝病日久及脾，致使脾土失运，湿邪泛滥，故见肢体困重，口水多；脾虚胃弱，故食少欲呕；湿为阴邪，易伤阳气，又久病及肾，故见阳痿、尿频等；肝脏受邪，肝经不利，阴器所在为肝经，亦可为阳痿的病因。综上所述，此乃肝病及脾，脾虚湿盛，湿邪伤阳，阳气不能振奋，余毒从寒化，与湿合，遏制阳气，损脾肾之阳。拟方用黄芪甘温益气；白术、苍术、茯苓燥湿健脾；巴戟天、淫羊藿、蜂房补肾助阳，温化湿邪，蜂房又善攻毒外出；土茯苓、茵陈清利湿毒；蜈蚣散瘀攻毒，又善通肝络，起阳痿。全方使脾肾得补，寒湿得化，瘀毒得清，故病向愈。
慢性肝炎阳虚者并不少见，多见于阳虚体质，或因久服清热解毒药而伤阳的患者。此患者的阳虚为肝病日久而起。
五、日常保养
1.饮食宜清淡，多吃水果等富含维生素食品，避免辛辣及肥甘厚味，戒酒。
2.保证充足睡眠，避免过度劳累，包括用脑过度。
3.保持良好情绪和心态，尽量避免过度激动或抑郁寡欢。
（本文选自《用药杂谈》汪庆安著，中国中医药版p1-10）
