作者：陈洋溢刘成海
上海中医院肝硬化科
上海市中医临床重点实验室
导读年Menghini首创细针穿刺获取肝组织的方法，奠定了肝穿刺病理检查的基础。时至今日，虽然有众多血清学、影像学诊断方法可供选择，但始终无法撼动肝脏病理在肝病诊疗领域的重要地位。
作为最直观的检测手段，肝脏病理可提供有关炎症活动度、疾病进展程度等重要的第一手信息，指导临床诊疗、预后判断、疗效评价以及科学研究。其中，病理评价分类系统作为肝脏病理不可分割的一部分，在60年里走过了艰辛而又不断完善的发展历程。
01
肝脏病理分类系统的发展过程
第一个半定量肝脏病理分类系统于年由Knodell等提出（表1），从汇管区周围炎症及融合性坏死、小叶内炎症、汇管区炎症和肝纤维化等4个方面综合评价得出一个范围为0～22分的评分体系，被称为组织学活动指数（HAI）。该系统在肝脏病理评价系统发展历史中具有里程碑式的意义，首次将抽象的肝脏病理特征转换为直观的数字，为肝脏病学的发展奠定了基础。但Knodell评分系统也存在很大的不足，较为严重的有以下2点：（1）未将炎症与纤维化以及汇管区周围炎症与融合性坏死分开单独评价，由于二者病理意义并不对等，那么相同的HAI总分可能代表着2个病情完全不同的患者；（2）Knodell评分系统中各项目录评分均无2分。其原因在于当时对不同病理特征的意义尚未形成成熟的认识。
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年Scheuer提出了第一个简化的肝脏病理分类评价系统（表2），首次将炎症（包括汇管区炎症、汇管区周围炎症、小叶内炎症）与纤维化分开评价，并分别将其评定为5个级别。精简的组成更加便于临床应用，但不足之处在于其中的主观性术语（如轻微的、严重的）影响了系统的可重复性。这基础上进行改进并对这些主观性术语进行了图解。此外，Scheuer系统炎症分级评价中每一个炎症级别的病理特征均包括汇管区炎症、碎屑样坏死和小叶内炎症3个方面的因素，在实际应用中可能出现无法同时满足所有要求的情况。这一不足被法国METAVIR小组在年提出的肝脏病理分类评价算法中解决（表3），该系统首次对炎症分级评价引入逻辑算法，将病理特征打分后一一对应得出最终结果。
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年Ishak等在Knodell评分系统的基础上进行改进，提出了目前在全世界被广泛使用的Ishak系统（表4）。该系统完善了前述Knodell系统存在的不足，分别对界面性炎症、汇管区炎症、融合性坏死、小叶内炎症等4个方面内容进行评价，最终得出范围为0～18分的炎症评价总分。纤维化被单独评价，得分范围为0～6分，是目前世界上分类最细的半定量评价系统，充分反映了肝脏病理的细微变化。但随着可选择的分值增加，运用Ishak系统评价时阅片者之间的差异也相应增大，系统的可重复性不大。
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02
纤维化评价的发展过程
医学界曾经长期认为纤维化不可逆转，经过数十年的争论，现已证明纤维化是一个可逆的动态过程，其程度取决于纤维进展与消退之间的平衡。近年围绕这一命题开展了大量的科研工作，在肝纤维化形成消退机制以及病理分析评价理论方面均取得了长足的发展。年Kutami等在METAVIR分期基础上提出了细化的Leannec评价系统（表5），从纤维间隔的宽度、肝硬化小结节入手，将肝硬化细分为4A、4B、4C3个等级。有研究发现以宽纤维间隔和小结节为特征的4C分期纤维化较其他等级的纤维化逆转可能性更小。最近发表在《Hepatology》上的北京标准（表6），以Wanless等提出的“肝脏修复综合体”为基础，观察肝硬化患者组织病理学特征，评价纤维化在进展与消退的平衡中更倾向于哪一方，从而明确肝硬化处于消退还是进展状态，即P-I-R标准。该标准为肝纤维化逆转定性的第一个分类标准，依据该标准可对患者做出较之前分类系统更为准确的预后判断。
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对上述内容进行梳理可以发现评价系统的观察内容逐步发生变化。长期以来对肝纤维的评价局限于对纤维化形式、位置的分析评价，例如门管周围纤维化、P-P桥接纤维化、P-C桥接纤维化等。而在Leannec标准、北京标准中，研究者更怎样根治白癜风中科医院以品质领跑行业
