关幼波(—),中医学家,在中医内科、妇科、儿科以及外科方面都有较深的造诣。多年从事肝病的临床及理论研究,其临证思路能够较全面地概括中医治疗肝病的辨证施治。邹良材(—),名家栋,字良材,中医内科主任医师,教授,硕士生导师,全国著名中医肝病专家。关老和邹老是中医肝病界泰斗,享有“北关南邹”的美誉。笔者总结两位名老中医治疗慢性肝炎经验之共性,旨在传承和发展肝病前辈的临床经验。
1关幼波慢性肝炎辨证及治疗关老通过对临床大量病例观察,从其病理实质方面可将慢性肝炎辨证归为如下几类:
①湿热未清:多因急性肝炎治疗不当,或恢复期调护失当,以致湿热之邪未能彻底清除,余邪留恋肝胆,蕴积脾胃,表现为恶心厌油,食欲不振,口干苦,小便黄或短赤,大便黏臭不爽,舌苔黄腻、舌质红,脉滑数。
②肝胃不和:多因肝郁不舒,横逆犯胃,肝胃功能失调,表现为胸胁胀闷或胀痛,嗳气吞酸,腹鸣,矢气多,舌苔白腻或黄厚,舌质正常或微红,脉弦滑。
③肝郁脾虚:多因肝气郁滞,横逆犯脾,以致脾气虚弱。表现为胁痛,腹胀,食后饱胀,面色苍白,面肢浮肿,舌苔薄白,舌质淡。
④肝郁血滞:多因肝气郁滞,气滞则血瘀,表现为胸闷不舒,两胁痛或周身窜痛,胁下痞块,妇女痛经等。舌质紫暗,有瘀斑。
⑤脾虚湿困:脾为湿困,运化无力,表现为腹胀纳呆,食后饱满,肢重浮肿,舌体胖,舌淡苔腻。
⑥脾肾两虚:湿困中州日久,脾阳虚衰,累及先天而致肾阳衰微,表现为精神萎靡,畏寒肢凉,纳差,完谷不化,大便溏,小便清长。舌淡苔白,脉沉弱。
⑦肝肾阴虚:肝胆湿热灼伤肝阴,肝肾同源,肾阴亦伤,表现为肝区隐痛,口唇干燥,心悸失眠,手足心热,舌红瘦少苔,脉弦细。
⑧气血两亏:多因肝郁脾虚日久,运化失常,生化乏源以致气血两虚,表现为面色无华,乏力倦怠,腹胀纳差,唇舌色淡,脉细无力。
上述证候,可以单独出现,也可以兼夹而至,前后交错或者互相转化。既要掌握其原则性,又要有一定的灵活性,治疗上关老惯用治脾、治肝、治肾及化痰瘀四法,根据患者的证型和症状组方选药,灵活加减。
2邹良材治疗慢性肝炎“八法”邹良材老中医治疗慢性肝炎善用“八法”。
①化湿健脾法:适用于慢性肝炎湿困脾胃,运化失职者,症见脘腹闷胀不适,口黏欲呕,纳谷不香,食后胀甚。治当化湿启脾,恢复消化吸收功能,运用此法时,需分清寒热方药以不换金正气散加减。
②疏肝运脾法:适用于肝郁脾虚,肝脾不调者,症见胁胀腹满,纳谷不香,四肢乏力,苔薄白脉弦。方药以四逆散加减。
③柔肝健脾法:适用于肝血脾气两伤者,症见胸胁隐痛,头晕目眩,神疲乏力,便溏,面色欠华,苔薄脉弦细。方药以归芍异功散加减。
④泻肝和胃法:适用于肝气犯胃,症见两胁胀痛,嗳气吞酸,脘腹不舒,舌边尖红,太薄黄,脉弦数者。方药以左金丸合金铃子散加减。
⑤双补脾肾法:适用于肝病迁延日久伤及脾肾者,症见面色微黄,神倦便溏,小溲清长,腰膝酸软,舌淡胖,苔薄白,脉细弱者。方药以左、右归丸加减。
⑥养阴柔肝法:适用于肝肾阴虚者,症见肝区隐痛,头晕眼花,心悸少寐,手足发热,口干,舌红少苔,脉细者。方药:一贯煎加减。
⑦清金制木法:适用于肺阴不足,木火刑金者,症见肝区隐痛,咽干口燥,干咳少痰舌红有裂纹,苔少,脉细数。方药以沙参麦冬汤加减。
⑧活血化瘀法:适用于肝炎迁延,瘀血留阻者,症见肝区刺痛,痛有定处,胁下癥积,舌紫暗有瘀斑,脉涩。方药以当归活血散加减。
3两位老中医临床经验之共性3.1“湿热未清”“脾虚湿困”与“化湿健脾法”
关老认为湿热未清与脾虚湿困二类均为湿邪致病,一从热化,一从寒化。无论湿邪化热化寒,治疗上均离不开对脾胃的调护。关老强调,脾居中州,为后天之本,气血生化之源,运湿之枢纽,又为肝病波及之要害。所以治疗时应注意调理中州,稍佐祛邪,使湿邪非但无藏身之处,而且又无以生。邹老“八法”中的化湿健脾法,针对的同样是慢性肝炎湿困脾胃的患者,邹老也认为此时应启脾化湿,扶正祛邪,以快速恢复患者消化吸收功能为要。同时邹老也强调运用此法时,需注意分清寒热,湿热者清消,寒湿者温化。用药时,关老选用脾呆、脾湿及脾虚药组合成基础方,如藿香、佩兰、蔻仁、法夏、橘红、茯苓、焦白术、党参等。若属湿热加黄连、秦皮、白头翁等;若属寒湿加干姜、厚朴、苍术等。邹老则用不换金正气散加减,药用藿香梗、厚朴、陈皮、炒苍术、法半夏、茵陈、茯苓等。湿热者加黄连、蔻仁、凤尾草;脾虚者加党参、苍术换白术。
3.2“肝胃不和”与“泻肝和胃法”
关老所谓肝胃不和类患者指肝气不舒,横逆犯胃导致的胃失和降,以嗳气吞酸、胁腹胀满为
主要表现。治疗上以平肝降逆和胃为主,药用旋覆花、代赭石、生瓦楞、藿香、蔻仁、炒黄连、白芍、当归、香附、郁金等。邹老之泻肝和胃法亦是针对肝气犯胃,胃气失于顺降而气机上逆者。方用左金丸合金铃子散加减,药如川黄连、炒吴茱萸、炒柴胡、川楝子、延胡索、蔻仁、陈皮、生白芍等。可见,关老偏爱以旋覆代赭汤加瓦楞子降逆制酸,邹老则喜用左金丸泻肝和胃制酸,其余药物均以柔肝疏肝化痰为主。
3.3“肝郁脾虚”与“疏肝运脾法”
关老辨证为肝郁脾虚类患者多由肝郁气滞,横逆犯脾,导致脾气虚弱,治法不外乎疏肝健脾,药用党参、炒白术、当归、白芍、香附、佛手等;同时关老强调“扶正需解毒,湿热要彻除。”肝郁脾虚,脾胃运化迟滞,给湿邪残留和蕴生提供了温床,故在健脾疏肝的基础上应注意化湿,关老常以炒苍术、炒白术同用,视病情加入藿香、茵陈、泽兰等化湿利湿之品。邹老“疏肝运脾法”亦是针对肝郁气逆,乘侮脾土的患者。其治疗时重心在于疏肝,肝气舒畅,脾运则易复,方用四逆散加减,药用炒柴胡、白芍、枳实、香附、郁金、茯苓、川楝等。同样,邹老亦认为脾运日久,必兼湿邪,故运脾化湿之品常需参用。
3.4“肝郁血滞”与“活血化瘀法”
肝郁则气滞,气滞则血不行而成瘀血,关老将此类患者归为肝郁血滞类,治以行气活血化瘀,药用泽兰、红花、坤草、延胡索、郁金、香附、藕节等。邹老活血化瘀法亦针对瘀血留阻者,认为瘀血留阻尚有轻重之分,轻者通络即可,重者则每需攻逐。邹老强调,因“气为血帅”,故本法需配用调气疏肝之药物,方达气行则血行之目的。轻者用当归、赤白芍、桃仁、红花、郁金等,重则需用攻逐之三棱、莪术、地鳖虫、红花、生地、白芍等;行气用柴胡、延胡索、川楝子等。
3.5“脾肾两虚”与“双补脾肾法”
脾肾两虚类患者多因慢性肝炎迁延日久,湿困中州,脾阳衰微,日久及肾。关老在治疗上采取补火助土,母子双补,药用生黄芪、仙灵脾、仙茅、川断、菟丝子、鹿角胶等。主张尽量用温而不燥的药物以免助热伤阴,强调应警惕湿热邪气,扶正亦勿忘祛邪。邹老双补脾肾法亦是针对肝病日久,伤及先后天之本的患者。虽言在脾、在肾,实则诸脏腑之气血阴阳均有亏损失调,而求治之法宜抓住要害,径从脾肾入手,方用右归丸加减,药用炒党参、大熟地、山茱萸、淮山药、鹿角片、菟丝子、牛膝、杜仲等。邹老亦强调当慎重使用,温阳药物剂量注意从小逐渐加大,密切观察肝功能变化,一旦发现肝功能有失代偿表现时,及时停用或减量使用。可见,二老在肝炎发展到脾肾两虚阶段用补火助阳时都极为谨慎,谨防助热生湿,使邪气卷土重来。
3.6“肝肾阴虚”与“养阴柔肝法”
“肝肾阴虚”类患者多由肝胆湿热耗灼肝阴,肝肾同源,累伤及肾。治疗上关老以滋养肝肾之阴为主,稍佐一二味清解热毒之药,时时不忘驱邪。药如生地、白芍、枸杞子、女贞子、山药、五味子、草河车等。邹老“养阴柔肝法”同样为肝肾阴伤患者而设。治宜滋养肝肾之阴,或稍佐解郁之品,忌用辛温香燥之疏肝理气方药。如见虚火偏炽者,可酌配清泄之品,但总以柔养为其大旨。方用一贯煎加减。药如炒生地、当归、生白芍、北沙参、大麦冬、干首乌、枸杞子、川楝子等。可见肝炎发展到此,当以柔养肝肾之阴为要,不可辛燥疏散或寒凉清泄太过,以免更伤真阴。
3.7“气血两虚”与“柔肝健脾法”
关老所列“气血两虚”类患者实为脾气虚、肝血虚。多因肝郁脾虚,气血生化无源,再加湿热耗伤,以致肝脾气血两亏。治疗上采取健脾助运,养血柔肝。药用生黄芪、党参、山药、白芍、当归、丹参、炒白术、制黄精、香附等。邹老柔肝健脾法适用于脾气不旺,肝失所养者,邹老指出柔养阴血之药性多润滑,尤于脾虚者殊非相宜。而运脾之药又多辛香燥热,然无奈阴血已伤,此处即需审慎。邹老主张用药不得过凉过温,方用归芍异功散加减,药如当归、白芍、炒党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、制首乌、丹参、郁金等。
4小结通过对两位名老中医经验的归纳和分析,可以得出一条清晰的慢性肝炎分型诊治思路。对于恶心厌油,食欲不振,脘腹胀满,身倦乏力,舌苔腻者,属湿困脾胃型可用化湿健脾法,用此法时当注意分清寒热,湿热者清消,寒湿者温化;胸胁胀闷不舒,嗳气吞酸,脉弦滑者为肝胃不和型,可在泻肝和胃法,疏肝降逆,和胃制酸的基础上佐以化痰;胁胀腹满,神疲乏力,面色欠华,舌苔薄白,脉弦者属肝郁脾虚型,可用疏肝健脾法,脾虚日久必兼湿邪,当佐以化湿之品;肝区刺痛,胁下痞块,唇舌紫暗,脉迟涩,为肝郁血滞型,可用活血化瘀法,注意佐以疏肝行气之品;精神萎靡,畏寒肢冷,食纳不香,完谷不化,腰酸尿频,脉沉弱者,属脾肾两虚型,可用双补脾肾法,温补不能太过,谨防助热生湿,当密切白癜风医院南京哪家好北京治疗白癜风那个医院比较好