从湿论治慢性乙型肝炎的中医思考吴小明乙肝病毒(HBV)感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。由于目前尚无药物能直接杀灭HBV，故中医药通过调节体内环境，建立一个不适合乙肝病毒生存和复制的环境条件，成为乙肝治疗的关键，而内湿恰恰就是需要祛除的因素之一。
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HBV与湿
微生物的生长、发育、繁殖，一切生命活动都离不开水，不同种类的微生物对相对湿度的要求有很大的差异，病毒也是在潮湿环境更易存活与繁殖(复制)。虽然研究表明HBV对外界的抵抗力较强，对干燥有耐受，但显然干燥环境下，其繁殖(复制)能力仍会受到抑制。由于目前HBV的体外培养尚未成功。所以难以评价体外环境HBV的繁殖(复制)对湿度的要求，但体内之湿(内湿)与乙肝病毒的关系，得到很多医家的重视。如邢练军等考察了例乙肝患者证型与病毒复制关系，肝胆湿热证与病毒高复制状态具有显著相关性。
刘光伟等研究发现，乙肝病毒含量高低顺序是湿热内阻肝郁脾虚肝肾阴虚，且提示病毒含量的浓度与湿热轻重密切相关，湿热越重者病毒含量越高。
龚枫评等从上千例慢性乙肝患者中观察发现乙肝病毒其性属湿。
高志海等认为，综观中医各证型及其之间的客观联系，湿是其中关键所在，湿邪贯穿各型之中，湿邪应是慢性乙肝的基本矛盾，热是“湿闭久则生热”。
王林等认为，乙肝病毒喜欢在“湿”的环境下生存，在湿邪的环境下生机勃勃，复制活跃，健脾祛湿是治疗慢性乙肝的一个重要法门。
由此，可以认为内湿与乙肝病毒的定量有相关性，内湿的微环境有利于HBV的生存和复制，甚至HBV本身也有参与湿生成。02
免疫应答与湿
现代医学认为，乙型肝炎的发病机制非常复杂，但肝细胞的损伤并非病毒本身所致，而是主要取决于机体的免疫应答，免疫应答既可以清除病毒，亦可导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异。在抗病毒免疫和清除病毒的过程中，又会形成免疫复合物，类似于中医学湿浊、瘀血等病理产物。因此，一方面，湿浊等是病理产物之一，可能和免疫应答过程中形成的免疫复合物有关。另一方面，也和肝细胞(中医学称之为伤肝体)损伤后，导致肝功能(中医学称之为损肝用)的下降，以至肝阳肝用不足，肝用的作用主要是主疏泄，肝主疏泄的功能不足，不能及时排出此类代谢产物，以致湿浊、瘀血停滞体内，并进而成为新的致病因素。在这一过程中，有些证型会表现为热，热是正邪相争的表现；同时也与代谢产物等蓄积致郁，郁而化热有关。因此，清热解毒类中药在改善症状、恢复肝功能、调整免疫等方面确实能取得一定的疗效，其原因应当是寒凉药在一定程度抑制了机体对乙肝病毒的免疫应答程度，尤其是过度应答，从而减轻了肝细胞的免疫损伤，降低了酶学指标，利湿药则有助于排出湿浊、瘀血等病理产物。但过用、久用寒凉，反而会败坏脾胃，损伤正气。03
从湿论治慢性乙型肝炎的中医思考
3.1湿邪是病因？HBV和其他微生物一样需要水，相对的湿度有利于病毒的生存与繁殖(复制)，甚至有可能HBV也有参与体内环境的造湿。湿性重浊，易阻气机，故其临床主要表现为沉重、胀闷、分泌物和排泄物黏滞、舌苔滑腻或厚腻等，且湿性缠绵黏滞，蕴蒸不化，胶着难解，故起病缓慢隐袭，病程较长，易反复发作或缠绵难愈。这些特征往往与慢性乙型肝炎病程中的常见症状和特点相吻合，通过利水渗湿或清热利湿类中药治疗乙肝也能取得一定的临床疗效。但并不能因此就说，湿邪或湿热之邪是慢性乙型肝炎的中医病因。中医学对传染性疾病早有认识，但在阐述病因时总不能脱离外感六淫的束缚，虽然有医家提出不同于六淫的“时行之气”“疫疠之气”或“乖戾之气”之说，但均未形成病因学的新理论，直至吴有性在《温疫论》中提出新的病原学观点———杂气论。吴有性杂气论的进步，是在没有显微镜等可以观察病原微生物的条件下，认识到了杂气的物质性。现代医学对乙肝病毒的认识，显然远超吴有性那个时代，现代中医如果还是把乙肝病毒建立在吴有性认识的基础上，甚至退回到吴有性以前的认识，那不是一种进步。3.2清热解毒中药能解乙肝病毒？受“将西医所谓的病毒、细菌、内毒素等致病因素简单地与中医的热毒相对应”的中医西化的影响，很多中医工件者热衷于降酶治疗，喜用清热解毒所谓能抗病毒之药，往往使患者满足于酶学正常，殊不知数年后隐匿进展为肝硬化、肝癌，悔之晚矣。现代医学认为，由于HBV的抵抗力较强，而且存在于肝细胞核中，药物不能进入细胞核，因而现有药物并不能有效清除病毒。目前，临床常用且相对有效的药物是α-干扰素(IFN-α)与抗HBV核苷(酸)类药物(NUC)，其所谓的抗病毒有效性，主要是抑制病毒复制，而不是清除或杀灭HBV；乙肝病毒DNA的检测是作为判断乙肝病毒复制的手段，而不是检测病毒数量。可以说，用清热解毒类中药来进行所谓的抗病毒，是不可靠的和徒劳的。不唯如此，由于慢性乙型肝炎的治疗，是长期的过程，这么长时间的过用、久用寒凉，肯定会败坏脾胃，损伤正气。当代著名老中医李可指出：“肝为人身元气之萌芽，过用辛散攻伐、苦寒解毒等品，致伤肝气”，“苦寒败坏中焦气化，升降乖乱，湿浊不化，阳证转为阴，渐渐毒入血分而转为肝硬化。”3.3中医治疗的优势在哪里？现代医学在慢性乙型肝炎总体治疗目标的指导下，运用规范的抗病毒疗方案在临床上取得了明显疗效，但抗病毒药物临床应用也存在一些问题，如有明确的治疗禁忌、治疗过程监测与随访要求、不良反应风险与担忧，更重要的是应答不佳、耐药和停药后复发问题，这给中药的应用提供了良好的契机。但中医学治疗的优势在哪里？清除和杀灭病毒吗？现代医学尚且不能做到，中医更没有这方面的优势。清热解毒吗？清热是实，解毒是虚，只能暂用不能久用，久用则伤脾胃，伤正气。其实中医治病的优势在《内经》中早已指明，即《素问·生气通天论》中所说：“阴平阳秘，精神乃治”。HBV和其他生物一样，需要水，需要一定的适宜其生存和繁殖(复制)的体内微环境，如湿度、温度和天敌等。HBV具有喜湿恶燥、耐寒不耐热的特性，能将其杀灭的天敌目前只有一种，即机体自身免疫力，即中医学所谓的“正气存内，邪不可干”。基于此，中医治疗的优势在于重建和维护一个肝气温而不湿的体内微环境，这样的环境下，能够抑制病毒的生存和复制，并一直地、长期地注意维护体内正气，主要是肝、脾、肾之气，以给予乙肝病毒持续的应答杀伤。任何有损于体内正气、影响肝气温而不湿的药物和治疗手段，都只能是权宜的，不能长期使用的。04
结语
慢性乙型肝炎是现代医学的概念，因此，现代医学对其的认识较中医学有领先的优势。但在治疗上，现代医学的治疗仍有很多的不足，给了中医学治疗良好的契机。
如何发挥中医学治疗慢性乙型肝炎的优势？
一方面，中医学要借鉴现代医学对慢性乙型肝炎认识，不能仍是沿用传统的“黄疸”“湿温”“胁痛”等病证来指导，以至于仍拿湿热之邪、疫毒等来分析病因病机，跟不上现代疾病谱的发展变化；
一方面，不能跟着现代医学“病毒”之说，滥用、久用清热解毒药来解乙肝之“病毒”，而是要坚持中医优势，注重建立和维护一个不宜于HBV生存和复制的体内微环境，达到《内经》所说的“阴平阳秘”的境界，也就是说能使HBV不杀而杀，能使慢性乙型肝炎不治而治的境界。
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