基层糖尿病管理典型案例篇
口服降糖药物案例
瑞格列奈联合二甲双胍
机制互补全面降糖
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江苏省常州市新北区
医院/李梅洪
李梅洪，主治医生，本科。毕业于广西中医药大学。擅长于糖尿病及其并发症的诊治。对内科常见病及多发病的治疗有丰富的临床经验。医院规范化培训三年。
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主观资料
患者性别：男；初诊日期：-03-10；患者年龄：60岁；病例类型：目前使用一种口服降糖药治疗但餐后血糖控制不佳。
主诉反复口干、多饮5年余，血糖控制不佳半月。
主要症状描述患者口干、多饮，每日饮水约3L，无多食，无体重下降，自觉视物模糊；无肢体麻木乏力。
诊治经过及结果，尤其是目前饮食、运动和用药情况，以及血糖控制5年前患者无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3L，无多食，无体重下降，明确诊断为“2型糖尿病”，一直规律服用“盐酸二甲双胍肠溶胶囊0.5g，tid”，平素空腹血糖6～7mmol/L；偶尔测餐后为10mmol/L；半个月来无明显诱因血糖控制不佳，空腹血糖波动于8～11mmol/L，餐后未测；自觉视物模糊；今门诊测随机指尖血糖13.8mmol/L；患者饮食不规律，缺乏运动。
相关病史，特别是心血管、肾脏、肝脏等重要脏器病变有高血压病史5年，最高血压/mmHg，目前服用缬沙坦胶囊80mg，qd，血压控制一般。否认冠心病、慢性肾炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。
家族史其母亲及姐姐有2型糖尿病病史。
生活方式、心理及社会因素饮食随意，喜重油重盐，不饮酒，吸烟15根/日×25年，常熬夜；社会经济条件可，精神心理状态平稳。
客观检查
体格检查结果BP/79mmHg，BMI25.43kg/m2，心肺腹(-)，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。
血糖检测初诊空腹血糖值7.8mmol/L，初诊餐后血糖值13.5mmol/L，初诊HbA1c值7.8%。
其他实验室相关检查结果血、尿常规、肝功能、肾功能未见明显异常；血脂示TCHO3.96mmol/L，TG2.87mmol/L，LDL-C3.14mmol/L；心电图示窦性心律；眼底筛查：右眼视网膜散在出血和渗出。
其他心理测验等相关评估患者社会经济条件可，精神心理状态平稳。
评价
主要诊断2型糖尿病；糖尿病性视网膜病变；高血压；高脂血症。
存在的危险因素及健康问题合并有高血压、高血脂，吸烟，告知患者有心脑血管意外及低血糖可能性；有糖网，需注意有无糖尿病肾病。
并发症或其他临床情况糖尿病视网膜病变。
患者的依从性患者依从性尚可。
家庭可利用的资源加强家庭成员对糖尿病的认识，提高对疾病的重视，对患者的照顾、关爱及饮食运动的监督。
处置计划
进一步诊查计划评估胰岛功能，尿微量白蛋白/肌酐，动脉硬化检查，神经传导速度测定。医院行眼底荧光造影。
药物治疗及相关问题盐酸二甲双胍肠溶胶囊0.75g，bid+瑞格列奈2mg，tid控制血糖，胰激肽原酶肠溶片IUtid改善微循环，缬沙坦胶囊80mg，qd控制血压；阿司匹林肠溶片0.1g，qd抗血小板治疗，阿托伐他汀钙片20mg，qn调节血脂。需注意有无低血糖的发生。服用抗血小板及他汀类药物需注意有无大便发黑及肌肉酸痛。
非药物治疗——行为干预计划，饮食、运动等健康教育指导、注意事项等嘱患者戒烟限酒，低盐低脂饮食，三餐定时定量，注意进餐顺序，七八分饱，细嚼慢咽；坚持适当运动，建议餐后1小时开始运动，以有氧运动为主，如慢跑、游泳、骑自行车等，每周4～5次，每次约30分钟至1个小时，运动前后监测血糖，避免出现低血糖，有急性并发症时不适合运动；保持积极乐观的心理状态，避免精神紧张超负荷；注意保护双脚，谨慎修剪趾甲，尽量穿合脚舒适的鞋袜。
疗效评估，关键性指标如血糖、血压、血脂、体重是否达标经更换方案后，现患者血糖控制可，空腹6mmol/L左右，餐后7～10mmol/L之间，无低血糖发生；HbA1c6.8%；血压波动在～/70~80mmHg；LDL-C2.36mmol/L；体重无增加。
随诊要求定期监测血糖，每周至少查一天血糖(查三餐前后及睡前七点血糖)，不适时加测血糖；定期复查肝肾功能、血脂、尿微量白蛋白/肌酐等。每3个月测糖化血红蛋白，每半年眼底检查。
案例管理体会患者，老年男性，糖尿病病史5年，有糖尿病家族病史，合并有高血压、高脂血症；已出现视网膜病变；饮食较随意，缺乏运动；因单用口服药物血糖控制不佳，特别是餐后血糖升高为主；故根据指南要求给予联合应用2种口服降糖药物。
《版中国2型糖尿病防治指南》：胰岛素促泌剂是联合治疗的优选。瑞格列奈联合二甲双胍：机制互补，双药协同，全面降糖；二甲双胍能改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出，促进外周组织葡萄糖利用；瑞格列奈可以改善胰岛功能障碍，重塑早相胰岛素分泌。而且瑞格列奈跟餐服药较方便，可以提高患者的依从性。
联合治疗使用作用机制互补的药物不仅能够使血糖尽早全面达标，减轻高糖毒性，同时也避免单一药物剂量较大所带来的安全隐患。根据患者的血糖、体重、年龄、病程及合并症，制定个体化的方案，结合药物的特点和疗效，以及患者的需求和意愿，从而提高治疗的依从性。糖尿病是一种慢性进展性疾病，它不仅仅光靠药物治疗，更多的还是患者的自我管理；进行科学的糖尿病知识健康教育，强化对糖尿病患者不良生活习惯的干预，告知坚持服药，避免漏服现象，综合的管理才能有效保障糖尿病患者对自身疾病的控制，逐渐提高糖尿病患者的生活质量。
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导师点评
本例患者符合指南推荐的单用二甲双胍血糖控制不理想，联合促泌剂的两种降糖药物联合治疗方案，对合并症和并发症也进行了降压、改善微循环、调脂的处理。同时也进行了体重管理、血糖检测、饮食营养、运动处方、并发症筛查的综合管理，患者的血糖、血压、体重得到了很好的控制。不足之处是没有药物的应用指导，比如患者超重(BMI25.43kg/m2)，瑞格列奈可能的增加体重的风险，以及避免发生低血糖的患者指导。
导师：
陈敬鸿主任医师
常州市新北区医院
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